Historia de la laringectomía total.

Sus comienzos en el Río de la Plata

Dr. Milton Rizzi

San Nicolás 1331, Montevideo 11400

Otorrinolaringólogo. Ex presidente de la Sociedad Uruguaya de Historia de la Medicina. Ex presidente de la Sociedad de Otorrinolaringología del Uruguay. Miembro vitalicio de la Royal Society of Medicine. Miembro de la Academia Uruguaya de Historia Marítima y Fluvial.

Resumen

La primera laringectomía total fue realizada en Viena por el cirujano general Theodor Billroth el 31 de diciembre de 1873. Con respecto a la evolución ulterior de esta operación, el autor desea destacar, la importancia de la escuela Alemana de cirugía en su concepción y desenvolvimiento y el respeto prolongado que en esos primeros años se mantuvo sobre la voz humana.

Por fin, a comienzos del siglo XX y luego de 30 años de fracasos y dolor, en el que participaron médicos, cirujanos, constructores de instrumentos, foniatras y los propios pacientes, se alcanzó un primer nivel de éxito, que fue observado con desdén e indiferencia en casi toda Latinoamérica, excepto en Uruguay y Argentina, donde surgieron los pioneros de las escuelas laringoquirurgicas de las que hoy nos enorgullecemos en el lejano Sur.

Palabras clave: HISTORIA  COMIENZOS LARINGECTOMÍA  TOTAL URUGUAY ARGENTINA

Summary

First Total Laryngectomy for cancer was conducted  by surgeon Theodore Billroth in Vienna, December 31st, 1873. The autor wishes to emphasize thet Total Laryngectomy was conceived almost exclusively by German surgeons according to XIX century’s ideas of preservarion of human voice and that there are a few examples in History of Medicine of how after initial several mistakes, medical doctors, surgeons, phoneticians, mechanic artisans and even patients improved surgical procedures and unfurled today’s safe operation.

While in Latin America and many places in EuropeTotal Laryngectomy was regarded in the late XIXth and early XXth centuries as an unsatisfactory and dread surgical procedure, in the River Plate countries, both Argentina and Uruguay, highly qualified physicians set up the future local Schools of Laryngology.

Key Words: EARLY HISTORY TOTAL LARYNGECTOMY RIVER PLATE COUNTRIES

INTRODUCCION

Primera Laringectomía Total

La primera laringectomía total (LT)(1-3) fue practicada en Viena por autoría del cirujano general Theodor Christian Albert Billroth el 31 de diciembre de 1873 en la Clínica Quirúrgica II del Allgemeines Krankenheit. El paciente era un docente religioso de 36 años que había consultado por disfonía de tres años de evolución.

Examinado por laringoscopía indirecta se le había hecho diagnóstico de "papilomas en la subglotis".

Hacia noviembre de 1873 el enfermo estaba afectado por una severa obstrucción respiratoria. Se le operó entonces con anestesia general y Billroth practicó un curetaje de pólipos y papilomas subglóticos y una traqueotomía que fue temporaria. Hacia fines de diciembre la obstrucción se volvió a presentar y la laringoscopía mostró un crecimiento acentuado de las lesiones glótico-subglóticas.

Se decidió una reintervención con el propósito de hacer una operación más completa que la primera. Ésta se hizo bajo antisepsia listeriana y anestesia clorofórmica.

Cartílagos tiroides y cricoides fueron abiertos por incisiones verticales y allí se comprobó la extensión considerable del tumor. Éste había, incluso, comprometido el cartílago cricoides. Entonces, en medio de frecuentes episodios de tos en los cuales el paciente expulsaba sangre que fluía por su vía aérea, el catequista fue despertado de su anestesia y se le preguntó si aceptaba que su laringe fuese extirpada por completo. Contestó que sí con la cabeza.

Nunca antes había sido efectuada una LT en el hombre.

Este paciente sería el primero de una larga y no siempre exitosa lista.

Se continuó luego con la anestesia por vía orotraqueal, prosiguiendo Billroth a esqueletizar la laringe y ligar los pedículos principales. Recién entonces se rehízo la traqueotomía y se continuó la anestesia con una cánula tampón de Friedrich Trendelenburg (1844-1924). Curiosamente, ésta era muy parecida a las actuales pero se rellenaba con agua, no con aire.

Se extirpó a continuación la laringe, dejando el hueso hioides y la mayor parte de la epiglotis y se hicieron algunos puntos de aproximación de la tráquea a la piel. La hemostasis se hacía en ese período de la Historia de la Medicina con el temor de dejar materiales de sutura como cuerpos extraños. Por tanto no se pinzaba como hoy sino que se hacía forcipresión, lavado, compresión, forcitorsión y se observaba. Con esta técnica quirúrgica, arterias y venas importantes a menudo no eran ligadas y después Dios decidiría si sangraban.

La operación fue concluida con algunos puntos de sutura que se aplicaron al esófago. No se hizo ningún intento de cerrar la amplia brecha faríngea.

Como podía temerse, cuatro horas después de la intervención hubo un sangrado importante de la arteria tiroidea superior izquierda que debió ser ligada en quirófano.

En el posoperatorio inmediato se le colocó al paciente una gruesa cánula de alimentación temporaria y por ella se administró vino fino (rojo de Burdeos) para "revivir al enfermo".

Toda la amplia herida fue vendada con gasas embebidas de antisépticos. La alimentación del paciente se efectuó en los días siguientes por vía rectal, pero también se utilizaban los frecuentes cambios de curación de la herida para administrar nutrición básica por una sonda que se introducía por el cabo superior del esófago.

Al octavo día el paciente comenzó a alimentarse por boca. Naturalmente, gran parte del alimento tenía como destino el conjunto de gasa que era utilizado como curación.

El enfermo fue mejorando jornada a jornada y a los 21 días se le colocó una laringe artificial. ¿Qué era una laringe artificial? Debemos considerar todo este problema en el contexto del pensamiento de respeto que el médico observaba por el paciente en el último cuarto del siglo XIX.

Laringes artificiales

En este marco de consideración hacia los enfermos, una ley no escrita dominaba el pensamiento médico: "No debe mutilarse ningún paciente al grado de dejarlo sin voz"(2-4).

En 1859, varios años antes de esta LT que estamos reviviendo, Nepomuk Czermak (1828-1875), nacido en Pest, pero que trabajaba en Viena, había propuesto un "tubo que llevase aire a las cavidades faringobucales procediendo de una cánula traqueal". Este diseño había sido creado para el caso de una niña con una severa obstrucción laríngea sifilítica, pero nunca fue construido.

En el mismo orden de cosas, en 1870 Vincenz Czerny (1842-1916), de Viena, había efectuado varias LT en perros. Cuatro de ellos murieron en el posoperatorio por neumonía aspirativa, pero en el quinto el cirujano suturó la tráquea a la piel y el animal sobrevivió. Fue en este preciso caso que Czerny, ayudante de Billroth, aplicó al animal una laringe artificial. Ésta había sido diseñada por el fabricante vienés de instrumentos Joseph Leiter (1830-1892). El animal vivió lo suficiente como para demostrar que el aparato funcionaba. Murió poco después.

Una vez más la raza canina había pagado cara su asociación con el hombre.

En el caso de la primera LT humana, Karl Gussenbauer (1842-1903), de Viena, gran cirujano y ayudante de Billroth en ese período, construyó con la ayuda técnica de Leiter una laringe artificial que le fue aplicada al enfermo a los 21 días del posoperatorio.

El citado aparato será mejor comprendido si se observa con cuidado la figura 1.

La prótesis consistía básicamente de: a) una cánula traqueal que se introducía por el traqueostoma, b) una cánula faríngea que se colocaba por la fístula faríngea externa, y c) una cánula fonatoria que se articulaba con las dos anteriores y que contaba con una lámina vibratoria.

El proceso fonatorio era el siguiente: el paciente inspiraba el aire libremente y luego, al espirarlo, éste encontraba una válvula que lo dirigía a la cánula faríngea a través del dispositivo fonatorio. La cánula faríngea tenía en su sector superior una tapita articulada que se abría por la presión del flujo de aire y luego, por medio de la acción de un resorte de reloj, se cerraba cuando el paciente deglutía.

Aunque parezca imposible, el dispositivo funcionó en este primer paciente y también en algunos otros.

Debieron construirse tres laringes artificiales para este enfermo, ya que la estructura anatómica se modificaba constantemente, sobre todo en lo referente a la fístula faríngea.

Esta primera laringe artificial funcionó siete meses, falleciendo el paciente por recidiva a nivel de la epiglotis.

La Historia de la Medicina recuerda así este primer hito fonatorio: "El paciente –escribe Gussenbauer– hablaba con una voz monótona, monocorde pero oíble, en una sala grande de hospital".

Relatos posteriores hablan de la tortura que significaba el uso de estos dispositivos. Eran imposibles de usar durante la noche o el sueño, se ensuciaban constantemente, la lámina fonatoria se alteraba por secreciones y no funcionaba, tampoco lo hacía la válvula faríngea, por lo que todo el aparato se transformaba en un burbujear de saliva y alimentos. Pero el hombre es un ser inteligente e ingenioso y entonces, sin renunciar a la premisa decimonónica de "conservar la voz", a estas laringes artificiales les fueron introducidas sucesivas modificaciones (4): Paul Bruns (1846-1916), de Tübingen, en 1878 hizo las cánulas flexibles (en cola de lagarto) para permitir los movimientos del cuello y David Foulis (1846-1881), de Glasgow, eliminó la incómoda cánula fonatoria en 1879.

Utilizando esos adelantos, Azzio Caselli (5) (1847-1898), de Reggio-Emilia, norte de Italia, operó en 1879 a Giussepina Casale, una aldeana fuerte y analfabeta de 19 años que padecía un extenso sarcoma de laringe, faringe, lengua, amígdalas y velo del paladar. Se procedió entonces a una extirpación efectuada mayormente con termocauterio y que incluyó todos los tejidos mencionados. El cauterio fue vital dado que no había transfusión de sangre ni reposición de fluidos en este período de la Historia de la Medicina.

En el posoperatorio inmediato la paciente presentaba un gran faringostoma que el tiempo y las sucesivas curaciones redujeron a un tamaño que lo hizo "protesiable". Fue así que con la intervención de un hábil mecánico de Reggio, Romualdo Caffari, fueron sucesivamente construidas para la enferma varias laringes artificiales con las cuales la paciente llegó a tener una fonación aceptable.

Para comer, la paciente debía ocluir el extremo superior de la cánula fonatoria con algodón, que luego retiraba cuando limpiaba el dispositivo. Además debía ocluir sus narinas para evitar el paso de alimentos a la nariz. Cuando estaba en reposo debía llevar su cabeza hacia atrás para evitar que fluyese saliva hacia el cuello. Lo mismo al dormir. Para hablar debía tapar el orificio de la cánula traqueal y permitir que el aire aspirado pasase a la cavidad oral.

Esta paciente sobrevivió siete años y fue un gran éxito terapéutico. La Academia de Medicina de Bologna le otorgó a su cirujano y a esta operación la medalla de oro.

Con el tiempo se fue afinando el concepto quirúrgico de cerrar la faringe lo más posible. Entonces se inventó una laringe artificial valvulada que saliendo de la cánula de la traqueotomía llevaba el aire directamente a la cavidad faríngea, verbigracia modelos de Taptas, Perier.

Cuando se descubrió que el cierre total de la faringe evitaba la temible neumonía posoperatoria, Themistokles Glück (1852-1942), de Berlín, y otros propusieron numerosos aparatos que llevaban aire directamente del traqueostoma a las cavidades bucal o rinofaríngea. El hecho de conocer que para hablar era suficiente una débil corriente de aire ubicada correctamente en las áreas fonatorias, motivó posteriormente la construcción de ingeniosos aparatos como la carterita de Richardson o los fonógrafos a cuerda de Glück y Johannes Soerensen (1862-1939).

Quedarán en el anecdotario de la Historia de la Medicina dos terribles aparatos fonodeglutorios: el fabricado por Jules Pean, de París, y el construido por Frederick Lange, de Nueva York(4).

Tal como expresamos en nuestro artículo(4) Laringes artificiales del siglo XIX. Las raíces de un sueño: "Audaces y creativos, los médicos, cirujanos, técnicos y aun los enfermos del siglo XIX generaron todas las ideas que se aplican hoy en la construcción de las laringes artificiales modernas"(4).

La lista del horror y la esperanza. Laringectomías totales relevantes. Siglo XIX(6)

Se indica número ordinal de LT, nombre del cirujano, ciudad donde se efectuó la operación, año de realizada, sexo y edad del paciente, tipo histológico de lesión y sobrevida.

1.      T. Billroth (1829-1894), Viena, diciembre 1873. M. 36 años, carcinoma laríngeo, muerte por recidiva a los siete meses.

2.      C. Heine (1838-1877), Praga, 1874. M. 56 años, carcinoma laríngeo, muerte por recidiva a los seis  meses de operado.

3.      M. Schmidt (1829-1894), Frankfurt, 1874. M. 56 años, carcinoma laríngeo, muerte al cuarto día del postoperatorio, por colapso.

4.      H. Maas (1842-1886), Breslau, 1874. M. 57 años, adenofibroma carcinomatoso laríngeo. Muerte por neumonía a catorce días de la operación.

5.      T. Billroth (1829-1894), Viena, 1874. M. edad desconocida, carcinoma laríngeo, muerte a las custro horas por shock postoperatorio.

6.      P. H. Watson (1832-1907), Edimburgo, 1874. M. 60 años, carcinoma de cuerda vocal izquierda, extendido a otras áreas laríngeas. Muerte catorce días después por neumonía aspirativa.

Un error muy común, que incluso el autor de este artículo ha cometido, es adjudicar al cirujano escocés Patrick Heron Watson la autoría de la primera LT. Aun los excelentes W. Pirsig y H. Rodegra han incurrido en él(3).

Los hechos reales ampliamente documentados por Neil Weir(2) fueron los siguientes: en 1866 un paciente sifilítico de 36 años que presentaba una estrechez laríngea severa fue sometido a una cricoidotomía y traqueotomía en la Royal Infirmary de Edimburgo.

P.H. Watson resecó en ese acto quirúrgico parte del cricoides y dos anillos traqueales. La traqueotomía fue cerrada al poco tiempo. El paciente murió unos 15 días después de la operación a consecuencia de una neumonía aspirativa. A posteriori, en la sala de necropsias, el doctor Watson, en presencia de estudiantes de su curso de cirugía general, procedió a la extirpación total de la laringe del occiso como si se tratase de una demostración quirúrgica cadavérica. Esto fue todo.

El doctor David Foulis, de Glasgow, en comunicación científica ambigua al Congreso Internacional de Medicina de Londres de 1881 fue el responsable de este primacial inmerecido.

7.      K. Schonborn (1840-1906), Koenisberg, 1875. M. 70 años, carcinoma laríngeo. Muerte al cuarto día.

8.      E. Bottini (1837- 1903) (7), Pavia, Novara. M. 24 años, sarcoma laríngeo a células fusiformes. Llevó laringe artificial, trabajó y vivió quince años.

Enrico Bottini(7) fue un brillante cirujano general del norte italiano. Desarrolló, antes que Lister, un método antiséptico, creó instrumentos quirúrgicos, mejoró los termocauterios existentes y llegó a hacer con ellos todas sus intervenciones. El termocauterio fue muy útil en una época quirúrgica donde no había siquiera suero fisiológico –que es de 1881– y tampoco el shock quirúrgico era bien comprendido.

9.      B. Von Langenbeck (8) (1810-1887), 1876. M. 57 años, carcinoma faringo laríngeo extendido a base de lengua y adenopatías cervicales matastásicas. Muerte por recidiva al cuarto mes.

Bernard Rudolf von Langenbeck fue un brillante cirujano general alemán con amplio dominio en experimentación quirúrgica. Fue maestro, entre otros, de Theodor Billroth y Themistokles Glück. Langenbeck había propuesto en 1854 por primera vez en la historia médica practicar una laringectomía total a un enfermo. Éste rechazó la intervención. En este caso que referimos ahora, el paciente era un herrero de 57 años, de apellido Krause, que tenía la extensa lesión que ya describimos. La operación fue novedosa.

En esta intervención, Langenbeck extirpó la laringe (de arriba hacia abajo por primera vez), extensas áreas de faringe, base de lengua, glándulas submaxilares y ganglios carotídeos metastásicos. Se efectuaron 41 ligaduras, entre ellas ambas carótidas externas y debieron sacrificarse las dos hipoglosas. Se dejó la herida quirúrgica ampliamente abierta. Ésta fue mechada a continuación con gasa embebida en ácido salicílico. Se dejó sonda de alimentación. No se pudo colocar laringe artificial dado lo extenso del área cervical extirpada.

El pobre Krause no volvió a su fragua. Recidivó y murió al cuarto mes.

Nunca antes habían sido extirpadas adenopatías carcinomatosas en conjunto con las lesiones laríngeas.

16. P. Watson, Edimburgo, 1876. F. 36 años, carcinoma laríngeo y adenopatías cervicales. Muerte a la semana por embolia pulmonar.

Se trató de la primera mujer laringectomizada. En este caso se hizo también resección de metástasis cervicales. Su género no la salvó del destino común de estos enfermos.

El 7 de julio de 1878 y en pleno conocimiento de estos malos resultados de la LT, Billroth practicó la primera hemilaringectomía en un caso de carcinoma de cuerda vocal extendido a cartílago cricoides. Resultado final: muerte por recidiva a los nueve meses.

22. Federico Rubio (1827-1902), Madrid, 1878. M. 41 años, condritis y  pericondritis laríngea. Muerte al cuarto día por marasmo.

España fue el cuarto país europeo donde fue efectuada una LT.

27. Azzio Casselli (5) (9) (1847-1898), Reggio Emilia, 1879. F. 19 años,  sarcoma de laringe, faringe, paladar, amígdalas y base de lengua.

Azzio Caselli fue un joven cirujano italiano que tuvo la disposición intelectual y la entereza de ánimo necesarias como para atreverse a operar la extensísima lesión sarcomatosa que padecía esta paciente, llamada Giusseppina Casale. Ya hemos referido en Laringes artificiales las condiciones de sobrevivencia de esta enferma que alcanzó la edad de 26 años y no de ¡89! como escribe Paul Holinger (? -1978), de Chicago (10), en trabajo presentado al Congreso del Centenario de la primera LT por cáncer, celebrado en Toronto, Canadá en 1973.

28. F. Lange, Nueva York, 1879. M. 74 años, sarcoma de laringe y faringe. Muerte por recidiva siete meses después de la operación.

Precisamente, un 12 de octubre de 1879 fue practicada esta intervención en la ciudad de Nueva York por autoría de Frederick Lange, un cirujano alemán emigrado a Estados Unidos. La resección fue muy extensa. Se construyó especialmente para este enfermo una laringe artificial que incluía, además de las ya conocidas cánulas traqueal y faríngea, un escudo para toda la porción cervical anterior y un tubo fonatorio que llegaba hasta el límite inferior de la rinofaringe. Usar este aparato era como vivir con un clavicordio adosado al cuello. Este paciente no se suicidó como expresa Holinger(10). Recidivó y murió por falta de ganas de vivir siete meses después de su gran cirugía.

32. C. Thiersch (1822-1895), Leipzig, 1880. M. 36 años, carcinoma laríngeo,  vivió dos años y medio. Recidiva, nueva intervención y muerte.

33. C. Thiersch (1822-1895), Leipzig, 1880. M. 52 años, carcinoma laríngeo. Vivió cuatro años y medio y falleció por enfermedad intercurrente.

Se trató de los primeros casos de supervivencia prolongada en operados por carcinoma. ¿Cuál era la situación a ocho años de la primera LT?

David Foulis(11) había presentado un informe al Congreso Internacional de Medicina de Londres, de 1881, en el cual analizaba los malos resultados de esta operación. De 27 casos operados por carcinoma laríngeo, sólo vivían los de Thiersch, quien en ocasión de escribir su trabajo, tenían sólo meses de posoperatorio. Aconsejaba Foulis operar sí los sarcomas, dado que estos pueden tener sobrevida y no operar carcinomas en casos avanzados ni pacientes con ganglios o con más de 70 años. "La traqueotomía sola es menos agresiva en el cáncer laríngeo y da una sobrevida de nueve meses a dos años", sentenciaba el cirujano inglés. Mientras tanto, en Francia no se había realizado aún ninguna LT.

43. A. Winiwarter (1848-1899), Lieja, 1881. F. 55 años, carcinoma laríngeo, vivió por lo menos cuatro años.

Alexander Winiwarter fue alumno de Billroth y aceptó una cátedra quirúrgica en Lieja, Bélgica, donde realizó esta y otras LT. Fue en dos de estos enfermos y en uno operado por Carl Stoerk (1837-1899), de Viena, que se produjo el milagro de la erigmofonía(3), es decir, la voz esofágica. Habiendo rechazado el uso de laringes artificiales por lo incómodas y lo pobre de sus resultados, estos enfermos, en los que se habían producido pequeñas fístulas traqueofaríngeas, desarrollaron una voz aceptable y con buena modulación.

Todo el siglo XIX consideró que en la erigmofonía el reservorio de aire estaba en el estómago y no en el esófago. La dilatación funcional esofágica y el papel jugado por el esfínter cricofaríngeo se deben a las investigaciones de Albert (1839-1910) y Hermann Gutzmann (1865-1922), de Berlín, y son del siglo XX.

66. M. Mac Leod, Calcutta, 1882. (Primera LT en Asia). M. 35 años, condritis y pericondritis laríngea por TBC. Muerte por tuberculosis pulmonar cinco meses después.

Finalmente, el 12 de marzo de 1885 un cirujano general francés, el doctor Leon Labbe, realizó la primera LT en su país(12). Su técnica no se diferenció de las que ya hemos mencionado. Aplicó al enfermo una laringe artificial confeccionada por M. Cadier.

Hacia principios de 1885, Jacob Da Silva Solis-Cohen (1828-1937)(2), gran cirujano y laringólogo estadounidense de Filadelfia, publicó su estadística sobre LT(6,13):

– Más de un tercio de estos operados no vivieron más de 15 días.

– De cinco sarcomas viven dos, los otros tres fallecieron.

– De 56 sarcomas, 87% murieron antes de los seis meses y sólo dos vivieron más de dos años.

Solis-Cohen desempeñó varios cargos docentes, entre ellos fue profesor de laringología de la Escuela Médica Jefferson de Filadelfia y fue fundador de los Archives of Laryngology en 1880. Practicó su primera laringectomía parcial en 1867 y su primera total en 1884. Este último paciente sobrevivió 11 años.

Es famoso el caso de Daniel Hickley, una LT efectuada en 1892 por Solis-Cohen. Este enfermo tenía una voz esofágica tan buena que Solis-Cohen lo llevó a Londres, donde el paciente leyó una declaración perfectamente audible y sin micrófono (!) ante una asombrada Sociedad Médica Británica.

Esto a pesar del epigrama de George Bernard Shaw, que dice: "Estados Unidos y Gran Bretaña son dos países separados por un lenguaje común".

Debemos establecer algunas precisiones:

1. En el siglo XIX el concepto de curabilidad de un paciente canceroso no tiene nada que ver con los criterios actuales. Por ejemplo, Felix Semon (1849-1921)(10), brillante cirujano y laringólogo alemán que trabajó fundamentalmente en Gran Bretaña, escribió: "A comienzos del siglo XX se considera curado un enfermo de cáncer que ha pasado un año sin recidiva".

2. ¿Traqueotomía o LT? Ya hemos hecho referencia a las estadísticas. Los traqueotomizados vivían un año o más. Los laringectomizados raramente estaban vivos después de diez meses.

3. ¿Biopsia preoperatoria? Un autor tan conceptuado como Ottokar Chiari (1853-1918), cirujano general y laringólogo, catedrático de laringología en Viena, escribía en 1899: "Sobre 9.423 enfermos asistidos en mi policlínica, hemos encontrado 58 cánceres laríngeos. De ellos, a 39 se les efectuó biopsia"(14).

La biopsia no fue "obligatoria" hasta la década de 1930 en las atipias laringo-faríngeas.

4. ¿Cirugía parcial de laringe? Ottokar Chiari, nuevamente: "Aconsejo extirpación lo más completa posible del tumor por cirugía parcial. La LT tiene alta mortalidad y después de una cirugía como esta los pacientes rara vez hablan".

Por otro lado, el laringólogo francés A. Gougenheim (1839-1901), expresaba en el año de su muerte (15): "Intentad todo tipo de cirugía parcial de laringe con el máximo cuidado en la resección del tejido neoplásico. La LT no debe ser considerada como un recurso terapéutico válido por su alta mortalidad".

¿Es que la LT a 25 años de su creación estaba por ser desechada?

Nace la nueva cirugía de la laringe

La gran mayoría de las muertes en LT se debían a dos factores:

1) la neumonía posoperatoria,

2) la extirpación incompleta del tejido tumoral.

Esta situación estaba a punto de cambiar, aunque debemos convenir que muy lentamente, a lo largo de la última década del siglo XIX. Como ya lo advertimos en nuestro resumen inicial, estos hechos, que representaron un desafío a la inteligencia humana, fueron solucionados en su mayoría por tenaces cirujanos generales de origen alemán, auxiliados por laringólogos, foniatras y los propios pacientes.

Bernard Bardenheuer (1839-1913), de Colonia, cirujano general y ginecólogo, aconsejó en 1891(16) que en las LT se efectuase el cierre faríngeo completo e inmediato con el propósito de aislar la vía respiratoria de la digestiva.

Bardenheuer, un hombre de múltiples intereses, no insistió demasiado con su método, que allí quedó semiolvidado.

En esa misma época(17) Charles Perier (1836-1914), cirujano general del Hospital Lariboisière y profesor agregado de la Facultad de Medicina de París, publicó en 1890 su famoso procedimiento de extirpación de laringe de abajo hacia arriba, sin traqueotomía previa. A este primer enfermo se le dejó un faringostoma pequeño submentoniano. El paciente falleció a las 18 horas de operado por paro cardíaco y no pudo serle fabricada una laringe artificial. La dependencia francesa de nuestros maestros y predecesores en el Río de la Plata hizo que a las LT "de abajo-arriba" se les llame aún hoy día procedimiento de Perier, aunque esta fue la técnica empleada por Billroth y otros en sus primeras LT.

Mientras tanto, en Berlín, dos personajes provenientes de corrientes migratorias estaban trabajando en el tema, lenta y asordinadamente.

Se trataba de Themistokles Glück, de origen rumano, alumno de Langenbeck y de Johannes Soerensen, de antecedente danés. Este fue primero alumno y luego asociado de Glück en la elaboración de la moderna cirugía de laringe.

Glück, en sus comienzos acompañado por Zeller, de Stuttgart(18) y luego por Soerensen abogaron inicialmente por la LT en dos etapas, primero traqueotomía y recién 15 días después la laringectomía. Esta técnica aseguraba una cierta independencia de la vía aérea. Con los años este concepto fue modificándose, sobre todo después de los estudios experimentales de Soerensen, y se arribó a la conclusión de que el mejor método para aislar la vía respiratoria era construir una "pared viva" cuidadosamente suturada entre tráquea y faringe. La herida cervical debía cerrarse completamente con todo el material biológico que se pudiera conservar: restos de músculo, aponeurosis, cuerpo tiroides, mucosa y piel. Debía también colocarse sonda nasoesofágica en el mismo acto operatorio.

Los resultados comenzaron a llegar, aunque lentamente. Una estadística publicada en 1897 por Johann Sendziak(3), un cirujano polaco-alemán de Varsovia, refería que en 188 LT contabilizadas entre 1873 y 1894 solamente 11, es decir 5,85%, habían vivido por lo menos tres años.

Con tenacidad alemana, Glück y Soerensen siguieron insistiendo en su "nueva cirugía de laringe"(19).

En 1899, con esta técnica, la mortalidad operatoria y posoperatoria inmediata descendió a 14%, en 1906 a 10% y en 1920 a 2%(3). Los detalles operatorios van cambiando con el paso de los años, por ejemplo: las primeras incisiones cutáneas de Glück eran en I (I latina) y las áreas ganglionares eran extirpadas según necesidad. Luego aconsejó la conocida incisión en U y el extenso uso de la anestesia local.

En este sentido el campeón fue el español Antonio García Tapia (1875-1950), de Madrid, que introdujo el concepto de utilización del pericondrio sano del cartílago tiroides en la reconstrucción. Tapia, de poderosos medios económicos, contrató en 1922 un vagón especial de ferrocarril para hacer el recorrido Madrid-París y lo llenó de laringectomizados en cura clínica. Este verdadero tropel de enfermos fue presentado en la Sección Laringología del X Congreso Internacional de Otología realizado en la capital francesa. Como ya hemos analizado, Glück hacía disección en áreas ganglionosas cervicales y extirpaba adenopatías y tejido celular según el tipo de lesiones que hallaba. La ligadura y la resección de la vena yugular se hizo rutinaria en su técnica.

La disección en bloque, adenopatías y laringe en un solo conjunto parece deberse, según Holinger, a Messerklinger(20), aunque la historia de la cirugía adjudica la citada técnica a George Washington Crile (1864-1943), de Cleveland, Ohio, un cirujano prodigioso lleno de innovaciones quirúrgicas y autor de más de 25 libros.

En 1888, Morell Mac Kenzie (1837-1892), gran laringólogo inglés y famoso por su actuación en la fatal enfermedad del príncipe alemán Federico Guillermo, había sentenciado: "Para el cáncer de laringe la única forma de terminación es la muerte".

Pero Mac Kenzie se equivocaba y en sólo 25 años los grandes faringostomas, las extirpaciones incompletas, las neumonías aspirativas, las recidivas tumorales y las temibles máquinas parlantes se fueron esfumando con el siglo XIX, transformándose en testigos de un pasado de pena y dolor.

La moderna cirugía laríngea con su futuro esperanzador había nacido con el siglo XX...

La laringectomía total en el Río de la Plata.

Es conocido el dicho: “El hombre desciende del mono, el anglosajón de Dios y los rioplatenses de los barcos…”

Así, de un barco, donde había trabajado como médico para pagarse el pasaje, arribó a Uruguay en 1879 Eugenio Stressino Cassanello (1853-1910), de origen italiano, aunque nacido en Túnez, África del Norte (21-23).

Este hombre, hábil y emprendedor, realizó estudios de posgrado ORL en Nápoles y practicó en Montevideo toda la especialidad en forma brillante.

Fue así que en octubre de 1886 intervino un paciente de nacionalidad español, portador de un cáncer laríngeo, practicándole una LT con colocación de una laringe artificial y que tuvo una sobrevida de seis meses.

Fue la primera LT en Latinoamérica.

Diecinueve años después, Manuel Quintela (1865-1928)(24-26), Profesor de ORL en el Uruguay, comenzó a realizar LT en Montevideo, cuando esa intervención era aún patrimonio de la cirugía general (27) en la mayor parte del mundo y especialmente en Latinoamérica.

Publicó Quintela sus resultados en una trascendente memoria presentada en 1920 en las Segundas Reuniones Rioplatenses de ORL, realizadas en Buenos Aires en agosto de ese año (25).

Quintela, que nunca había presenciado una LT en toda su vida (26), comunicó en este trabajo su experiencia en 18 de ellas y añadió otras 7 de sus colaboradores. En total, la mortalidad operatoria fue de un 11%, muy aceptable para la época.

Un hecho muy importante, en la actividad docente de Quintela, fue el hecho de haber sido el Profesor de Justo Marcelo Alonso (1886-1974), creador de la Laringectomía Parcial Horizontal, culminación de la emblemática Escuela Uruguaya de Laringología.

La primera LT en Argentina fue practicada por Fernando Pérez, el 18 de agosto de 1893 (21).

Fernando Pérez Fernández (1863-1935) (28-29) graduado de médico en la Facultad de Medicina de París en 1888, fue un distinguido bacteriólogo y ORL y un celebrado pianista de conciertos.

Fue también Diplomático de carrera, Embajador durante muchos años ante el Reino de Italia y finalmente representante argentino a la Lida de las Naciones.

Esta primera LT fue realizada por Pérez en el Hospital Francés (30-31). La operación fue comunicada a la Sociedad Médica Argentina con toda precisión y detalle en la sesión realizada por dicha Asociación el 15 de diciembre de 1893.

Se trataba de un enfermo de 62 años con una disfonía de 7 meses de evolución, en el cual el examen laringológico mostraba un tumor endolaríngeo, no se palpaban adenopatías.

Pérez decidió entonces realizar una LT, que como ya dijimos se practicó en el Hospital Francés con anestesia general al cloroformo.

El procedimiento quirúrgico consistió en una técnica de Périer, con una duración de tres horas y cuarto.

Veintisiete días después el paciente fue dado de alta y su estado, a cuatro meses de la operación, era muy satisfactorio.

El análisis de la pieza demostró que se trataba de un epitelioma. Como era habitual, no hubo ninguna biopsia previa y se le dejó un faringostoma alto. No hay constancia sobre si en algún momento le fue colocada una laringe artificial.

Casi 50 años después de esta operación se seguía discutiendo en el mundo científico sobre la necesidad o no de la biopsia previa.

Sir Saint Clair Thompson (27) refería que en 1939 en ORL con experiencia, el error de apreciación diagnóstica en cáncer de laringe era de un 3%, mientras que en los patólogos alcanzaba un 10%...

Pérez fue el primer gran ORL argentino de nivel científico. Fue un investigador respetado: descubrimiento del cocobacilo, el uso de la radiografía en pinturas para detectar fraudes, etc. y miembro de varias sociedades europeas.

Murió en París en 1935. Más de la mitad de su vida había vivido en el extranjero.

Fue, como dijo Borges, de muchos de los intelectuales rioplatenses “un europeo en el exilio”.

La segunda LT en la Argentina fue realizada el 4 de junio de 1894 por Alejandro Castro (30)(32). Castro, nacido en Buenos Aires, de familia tradicional, se había graduado a los 25 años y había sido alumno del gran cirujano Ignacio Pirovano (1844-1895). Viajó a Europa y se hizo allí gran defensor de la antisepsia y luego de la asepsia.

Fue cirujano cuidadoso y un preciosista técnico. También hábil carpintero, construyó su propio velero.

Operó el primer quiste hidático de cerebro en la República Argentina y realizó también mucha cirugía abdominal y ginecológica.

A partir de 1898 y hasta su muerte por nefrosis en 1902 fue Profesor de Clínica de la III Cátedra de Cirugía de la Facultad de Ciencias Médicas de la Ciudad de Buenos Aires.

En cuanto al enfermo sujeto de esta segunda LT se trataba de un hombre de 50 años que había sido traqueotomizado a conseciencia de una severa obstrucción laríngea en enero de 1894.

Castro examinó al enfermo y refiere: “ El tumor de superficie lisa y algo abollonada ocupaba la glotis y era palpable con el dedo introducido en la faringe. No había ganglios”.

La lesión fue biopsiada e informada por el Dr. Aysaguer y por el mismo Castro como “Sarcoma fuso  celular”.

La operación fue efectuada con anestesia cloroformica el 4 de junio de 1894. La incisión fue en “T”, con la rama horizontal unicada a la altura del hioides. La laringe fue esqueletizada y extirpada junto con dos anillos traqueales. Se dejó la epoglotis, que estaba indemne y se tuvo especial cuidado en suturar la tráqeea a la piel. “Se cosió la faringe y se completó el cierre de las estructuras faríingeas mediante puntos separados de seda y la piel fue reunida con crin de Florencia”.(32)

Total de tiempo operatorio: una hora y cuarto.

Castro comenta luego que ha realizado esta intervencion de cierre total de la faringe en contra de la opinión mayoritaria del mundo médico, que aconsejaba dejar un faringostoma para despues aplicar una laringe artificial.

A los seis meses de operado, el enfermo deglutía bien y hablaba susurrante con voz esofágica.

Alejandro Castro, de formación francesa (toda la bibliografía que cita es en esa lengua), desconocía los trabajos de Bardenheuer, Gluck, Soerensen, pero esto no desmerece esta intervención que debemos calificar de brillante en su elaboración y ejecución.

Andrés Llobet (1861-1907), operó las LT  3 y 4 en la Argentina (30).

Llobet nació en San Nicolás y como  Castro, fue alumno de Pirovano.. Actuó inicialmentrte en el hospital San Roque, hizo cirugía experimental y luego fundó la Escuela Quirúrgica del Hospital Rawson.

Hizo extensos viajes de estudio a Francia, de donde retornó como firme partidario de la asepsia, y publicó un libro, en francés sobre sus experiencias quirurgicas.

En 1896 intervino un sarcoma endocraniano y el primer quiste hidático cerebral con sobrevida en la Rca. Argentina.

En el marco de una actividad quirúrgica que no conoció límites operó dos epiteliomas laríngeos practicándoles LT de los que no tenemos otras referencias.

Llobet murió a los 46 años de edad a consecuencia de un carcinoma de piel.

La última LT en Argentina antes del comienzo del siglo XX fue la realizada por el Dr. Antonio Gandolfo (1857-1932) (30)(33), en la persona de su colega médico el Dr. Laferriere.

Gandolfo fue un hábil cirujano que incursionó en áreas tan diversas como parótida, tiroides, miembros y abdomen. Accedió a altos cargos docentes y fue nombrado titular de la I Cátedra quirúrgica en 1895, desplazando con esa designación a nuestro conocido Alejandro Castro, que era mayor que él. Como consecuencoa de esta situación, Castro se “exiló” en el Hospital de Niños, donde hizo una brillante carrera.

Gandolfo accedió al cargo de Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía en 1911 y desempeñó su cátedra hasta 1918.

Como ya expresáramos en 1899 este gran representante de la cirugia general argentina realizó una LT por tumor laríngeo en el caso de su colega, el Dr. Laferriere (34), que diez años más tarde, en ocasión del Congreso Médico del Centenario de la República Argentina, expresó con una voz audible en un amplio recinto: “Vengo con mi presencia a justificar esta intervención y a rendir homenaje al Cirujano Gandolfo, que la ejecutó”.

Gracias a estos pioneros, que actuaron en un medio difícil, con ingenio, capacidad y visión de futuro, se crearon en el Río de la Plata, brillantes escuelas de Laringología para gloria del Lejano Sur Latinoamericano.

Dedicatoria

A mis profesores Pedro Hounie y Pedro Regules, que con paciencia y afecto me enseñaron esta intervención.

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IMÁGENES

Imagen No. 4:

Manuel Quintela (1865-1928) Profesos Titular de ORL en el Uruguay. Efectuó LT a partir de 1903 y fue maestro del ilustre Justo M. Alonso, creador, en los años 40, de la Laringectomía Parcial Horizontal.